Myomectomie
C’est quoi une myomectomie ?
La myomectomie consiste à l’ablation chirurgicale de fibromes utérins, sans l’ablation de l’utérus. L’utérus est un organe musculaire situé dans le petit bassin (région pelvienne, située dans le bas du ventre). L’utérus a un rôle essentiel dans la fonction reproductrice chez la femme. C’est à l’intérieur de l’utérus que se développe l’embryon puis le fœtus lors d’une grossesse.
L’utérus produit également tous les mois, chez la femme en période d’activité génitale, un écoulement sanguin appelé règles. L’utérus peut être porteur de fibromes utérins.
Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes développées à partir des fibres musculaires de l’utérus. Un fibrome peut être unique ou multiple. En fonction de leur taille, de leur localisation et de leur nombre, les fibromes peuvent être à l’origine de nombreuses pathologies gynécologiques, dont certaines relèvent d’une myomectomie.
La myomectomie permet par la conservation de l’utérus, la conservation des règles et celle de la possibilité d’une grossesse ultérieure.
À qui s’adresse la myomectomie ?
Le traitement chirurgical des fibromes est indiqué essentiellement chez :
Les femmes en âge de procréer, présentant des fibromes symptomatiques résistants au traitement médicamenteux et souhaitant conserver leur fertilité
Les femmes présentant des fibromes symptomatiques, résistants au traitement médicamenteux et souhaitant conserver l’utérus, quelque soit leur âge
Les femmes présentant des symptômes de moyenne à forte gravité
(saignement abondant, compression, volume important des fibromes, augmentation rapide de la taille des fibromes etc…) et souhaitant conserver leur fertilité et/ou conserver l’utérus.
Les différents types de myomectomie
Les différents types de myomectomie sont définis selon leur voie d’abord chirurgicale. La voie d’abord est choisie lors de la consultation avec le chirurgien, en fonction de la localisation des fibromes (Classification FIGO 2011 des myomes utérins (PALM-COEIN), de leur taille, de leur nombre, de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse :
1. Résection par hystéroscopie opératoire
l’indication de choix est celle d’un fibrome sous-muqueux, pédiculé, de taille inférieure à 30 mm, avec un mur de sécurité postérieur supérieur à 5 mm (mesuré par l’échographie pré opératoire). Pour les fibromes de 30 à 50 mm, ou pour ceux qui ont une composante interstitielle, la résection peut être incomplète et nécessiter un deuxième voir un troisième temps opératoire à distance de l’intervention initiale
2. Myomectomie par voie vaginale
l’indication de choix est celle d’un fibrome pédiculé accouché par le col, d’un fibrome du col ou d’un fibrome sous-séreux pédiculé bas situé et accessible par le vagin. L’intervention est réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Il n’existe aucune cicatrice abdominale. Séjour : 2 à 4 jours. Arrêt de travail : 2 à 3 semaines
3. Myomectomie par coelioscopie
l’indication principale est celle des fibromes sous-séreux, de petite à moyenne taille (inférieure à 8 cm), de nombre inférieur à 3. L’avantage de la coelioscopie est la petite taille des cicatrices, la possibilité d’explorer le pelvis en cas d’infertilité associée et le faible risque d’adhérences post opératoires. A l’aide d’une caméra et de plusieurs instruments introduits à travers des petites incisions de l’abdomen (mesurant chacune 5 à 10 mm), les fibromes sont libérés, morcelés puis extraits de l’utérus et de l’abdomen. Cet abord permet également une exploration de l’utérus et de la perméabilité des trompes ainsi que d’associer d’autres gestes éventuels si besoin (annexectomie, kystectomie etc.). Séjour : 2 à 4 jours. Arrêt de travail : 2 à 3 semaines ;
4. Myomectomie par laparotomie (par voie haute)
cette technique est réservée aux utérus poly fibromateux, de siège interstitiel ou sous-séreux, volumineux. L’intervention est réalisée par l’ouverture de l’abdomen, sur 10 à 15 cm. La cicatrice peut être horizontale (plus esthétique, sous la ligne des poils du pubis) ou verticale, médiane (entre le pubis et le nombril, meilleur exposition pour le chirurgien en cas de fibrome volumineux). Séjour : 4 à 7 jours. Arrêt de travail : un mois.
Comment se déroule une myomectomie ?
Une myomectomie peut être pratiquée sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) ou sous anesthésie générale (une myomectomie par coelioscopie se fait exclusivement sous anesthésie générale). Le choix du type d’anesthésie est fixé en consultation pré anesthésique.
La myomectomie proprement dite comporte une ouverture de la paroi utérine (ouverture de la séreuse et ouverture du myomètre). Le ou les fibromes sont extraits puis la loge de myomectomie est refermée en plusieurs plans.
Les avantages d’une myomectomie
Les avantages sont d’autant plus importants que la souffrance initiale est importante
La disparition des symptômes pour lesquels a été posée l’indication d’une myomectomie : saignement, compression, infertilité, douleur pelvienne (disparition des symptômes initiaux dans environ 80% des cas)
La conservation de l’utérus, des règles et de la possibilité d’une grossesse ultérieure.
Les risques et les inconvénients d’une myomectomie
Comme chaque intervention chirurgicale, la myomectomie comporte aussi des risques et des inconvénients. Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples.
Les inconvénients sont :
Il ne s’agit pas d’un traitement définitif
car il existe un risque d’apparition de nouveaux fibromes. Environ 10% des femmes opérées d’une myomectomie sont réopérées dans les 10 années suivantes d’une récidive des symptômes
Les symptômes ne peuvent être que partiellement traités
avec la persistance de saignements, de douleur, ou d’une infertilité (risque d’environ 20%)
L’ouverture et la fermeture de la paroi utérine fragilisent l’utérus.
En cas de grossesse ultérieure, les risques d’une césarienne ou d’une rupture utérine sont légèrement augmentés
La myomectomie peut favoriser la survenue d’adhérences pelviennes ou de synéchies utérine
aggravant parfois le problème de l’infertilité
Cancer de l’endomètre
Les risques sont :
Hémorragie per opératoire provenant des parois de l’utérus
nécessitant parfois une transfusion sanguine (risque d’environ 5%) voir même exceptionnellement, une hystérectomie (l’ablation de l’utérus, risque d’environ 1%)
Laparo conversion
Il s’agit de la modification de la voie d’abord prévue initialement avec l’ouverture de l’abdomen. Le chirurgien « laparo converti » lorsqu’il existe une difficulté opératoire ou lorsqu’il constate des élèments non prévus initialement
Plaies des organes de voisinage
plaie vésicale (vessie), perforation intestinale (intestin grêle ou côlon), plaie urétérale (uretères), plaie vasculaire (veines ou artères) nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique
Hématome post opératoire
Infection (infection urinaire), abcès post opératoire (abcès de paroi, abcès du Douglas)
traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale
Complications thromboemboliques
phlébite, embolie pulmonaire
Exceptionnellement, séquelles graves ou risque vital
Risques liés à l’anesthésie et aux produits d’anesthésie
Informations pratiques : myomectomie
L’intervention peut être parfois précédée d’un traitement visant à réduire le volume des fibromes (analogues de la LHRH), à corriger une anémie (supplémentation en fer) ou à réduire le risque de d’hémorragie et de transfusion per opératoire (embolisation des artères utérines, auto transfusion)
Consultation pré anesthésique obligatoire au minimum 7 jours avant l’intervention
Faire un bilan pré opératoire
Hospitalisation le plus souvent la veille de l’intervention
Rester à jeun depuis minuit, la veille de l’intervention (ne pas manger, ni boire ni fumer)
Après l’opération, souvent, sont laissés en place une sonde urinaire et une perfusion intraveineuse pour une durée de 24 à 48h
Un traitement anticoagulant par des injections sous cutanées est administré pendant quelques jours ainsi qu’un traitement antalgique
Les relations sexuelles et le bain sont contre indiqués jusqu’à la visite post opératoire (un mois). Les douches sont autorisées
Un petit saignement par voie vaginale peut survenir dans les jours qui suivent l’intervention
La durée de l’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines
Reprise des activités sportives deux mois après l’intervention
Respecter un délai minimal de 1 an avant d’envisager une nouvelle grossesse (fragilité de la cicatrice utérine)
Dans tous les cas, n’hésitez pas à appeler votre chirurgien si vous suspectez la survenue d’une complication (fièvre, douleur anormale, saignement anormal, vomissements…)